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기관지 천식 (듣지 않고 천식 Bronchial Asthma)는 알레르기 반응이나 세균 · 바이러스 감염 등이 발단이 된 기관지 염증이 만성화할기도 과민성의 항진, 가역성기도 협착을 일으켜 발작적인 적인 천명 , 기침 등의 증상을 초래 호흡기 질환 이다. 천식 발작시 이러한 증상이 특히 심한 표현하고 죽음 (천식 죽음)에 이르기도한다. 단순히 천식 또는 천식 과 적는다 경우 일반적으로 기관지 천식을 말한다. 동양 의학에서는 대나무喘 (길이는 발작의 천명을 동반하는 호흡 질환으로喘은 유지 사마하지만 천명은 수반하지 않는 호흡 질환이다. 모두 동시에 볼 수가 많기 때문에, 명확하게 구분하기 어렵다. 허를 증거 입증에 구분되지만, 나무 나무 (승강 출입)의 정신에서 일어난다).

또한 울혈성 심부전 에 의해 천명, 호흡 곤란 등 기관지 천식 유사 증상이 나타나는 경우가 있고 그런 경우 심장 천식 이라고 부를 수 있지만, 기관지 천식과 다른 병태이다.

천식을 비롯한 알레르기 치료에 관해서 서양 의사와 일본의 의사와 인식의 차이의 크기를 지적하고 개선 가능한 점이 많이 남아 있다고 주장하는 의사도있다 ^[5] .

역사 [ 편집 ]

천식을 가리키는 단어 asthma는 그리스어의 "aazein"는 "날카로운 기침"을 의미하는 단어에서 유래 ^[6] . 이 말은 기원전 8 세기 의 별칭 에 등장하는 것이 최초로되어있다. 그리고 기원전 4 세기 에 히포 크라 테스 는이 질병이 재단사, 어부, 금 세공에 많은 것, 기후와 관련이 있는지, 유전적인 요인이있을 수 있음을 설명했다. 2 세기 에는 가레노스는 천식이 기관지의 협착 폐색에 의한 것임을 담고 기본 병태에 대한 고찰이 시작됐다.

이후 천식에 관하여 다양한 고찰, 문헌이 발표되었지만,이 무렵까지 천식이라는 말은 오늘날 말한다 기관지 천식뿐만 아니라 호흡 곤란을 초래하는 다양한 질병이 포함되어 있었다. 오늘 말하는 기관지 천식에 대한 병태에 다가오는에는 17 세기 까지 기다려야한다. 17 세기 이탈리아의 '산업 의학의 아버지 " 베르나르 디노 라마 치니 는 천식과 유기 먼지과의 관련을 지적하고, 또한 영국의 의사 존 플로 이어 는 1698 년 , A Treatise of the Asthma 에서기도 폐색의 가역성 대해 설명 했다. 1860 년 에는 영국 솔터는 저서 On asthma : its pathology and treatment 중기도 폐쇄의 가역 성과기도 과민성에 대해 설명하고 또 이후 19 세기 말부터 20 세기 초반에는 에피네프린 이나 에페 드린이 개발되어 기관지 확장제가 천식 치료로 사용되도록되었다. 이 무렵까지 천식의 기본 병태는 가역있는 기관지 수축으로 간주되고 있었다.

1960 년대 들어 기관지 천식의 기본 병태가기도의 만성 염증임을 지적되기 시작, 1990 년 영국 흉부 질환 학회 (BTS) 발표했다 천식 지침 및 1991 년 에 미국 국립 위생 연구소 (NIH) 발표했다 천식 지침에서 "천식은 만성기도 염증이다"결정 합의가 얻어졌다. 이것은 스테로이드 흡입하여기도의 염증을 억제 발작을 예방한다는 현재의 기관지 천식의 치료 전략이 완성되었다.

병인 [ 편집 ]

최근 기관지 천식도 면역 결핍 질환의 병태의 하나로로 생각되고있다. IgE가 높은되면 발병하는 경우가 많다.

분류 [ 편집 ]

유아기에 발병하는 경우가 많은 아토피 형과 40 세 이상의 성인 발병 많은 보인다 비 아토피 형의 2 형이있다.

기관지 천식은 IgE 형의 면역 결핍이기 때문에 아토피성 피부염 등과 합병 ^[7] 해 오는 것이 많아 보인다.

병태 생리학 [ 편집 ]

임상 증상에 따라 기관지 천식을 정의하고있다. 발작의 천명 , 기침 , 호흡 곤란, 흉부 압박감 (시간에 따라 정도가 변화하고 기관지 확장제로 개선) 등이 기관지 천식을 의심 소견하고있다. 병리학자는 조직 학적 정의를하고 있으며, 호산구 의 침윤 및기도 벽 두껍게, 리모델링 이 특징 지속성 염증과 천명하고있다. 한편, 생리학자는 기전에 의해 정의를하고 있으며, 다양한 자극에 반응하여 과도한 기관지 평활근 수축을 일으키는기도 과민성 상태 기관지 천식으로 정하고있다. 생리적인 정의 중 특히 중요한 것이 운동 유발 천식 과 흡입 알레르기에 의한 천식 , 아스피린 천식 이다. 위의 역사 항에 명시된대로 모든 정의에서도 재발의기도 과민성과 만성 염증 같은 병태 생리에 통합된다고 생각되고있다. 만성 목도 염증에 의해기도 과민성이되어, 악화 인자에 의해기도 협착이 일어 천식 증상이 발생하면되고있다. 천식 환자 β1 수용체 선택성이 높지 않다 β 차단제 를 사용하는 경우 심각한 기관지 수축이 발생할 수있다. 부득이 β 차단제를 사용해야하는 경우는 호흡 기능 개선 율의 측정 등을 실시해,기도 과민성이없는 것을 확인한 후 실시한다.

역학 [ 편집 ]

2004 년 시산 세계 3 억 명의 천식 환자가 있으며 연간 255,000 명이 천식으로 사망하고있다 ^[8] . 또한 천식 죽음의 80 % 이상은 저 ~ 중 저소득 국가에서 발생하고 있으며, 향후 10 년간 천식 죽음은 20 % 늘어날 것으로 예측되고있다 ^[2] . 천식 우승 비율은 1 ~ 18 % 정도로 국가에 의해보고에 차이가 있지만 다소 억지로 정리하면 선진국 5 ~ 10 % 정도 개발 도상국에서는 1 ~ 4 % 정도이다.

일본에서는 1996 년 통계에서 천식 누적 유상 비율 (현 증과 과거의 합계)은 유아 5.1 %, 소아 6.4 %, 성인 3.0 % (16 ~ 30 세에 6.2 %)이다 ^[9] . 1960 년대는 어린이, 성인 모두 유상 비율은 1 % 정도이던 것이 최근 증가 경향에있어, 10 년 경과 1.5 ~ 2 배 정도 증가하고있다 ^[10] . 일본의 천식 사망자 수와 인구 10 만명 당 사망률은 1995 년 7,253 명 (5.8), 2000 년 4,473 명 (3.6), 2001 년 4,014 명 (3.2), 2002 년 는 3,771 명 (3.0), 2003 년 3,701 명 (2.9), 2004 년 3,283 명 (2.6)와 해마다 감소 경향 (후생 노동성 인구 동태 통계보다). 사망자의 약 절반은 심한 발작을 가볍게 마비라고 생각 적절한 치료가 지연 또는되지 않은 것이 원인으로 알려져있다.

증상 [ 편집 ]

자동차, 담배, 공장 연기 등의 환경 자극 인자 ( 알레르겐 ), 한기, 운동, 스트레스 등의 다양한 자극이 발단이되어, 이들에 대한 과민 반응으로 기관지 평활근 기도 점막의 부종 , 기도 분비 항진 등에 의해기도 의 협착 폐색이 일어난다. 기도 협착은 천명 (선 메이 : 인후 휴휴라는 높은 소리), 호흡 곤란, 기침, 가래 (담) 등의 증상을 인정한다. 천식 발작시 이러한 증상이 심하게 발현하고 호흡 곤란 및 과다 호흡, 산소 결핍, 체력의 치열한 소모 등을 따라 때로는 죽음에 이르기도한다. 감기를 걸리면 증상이 심해지는 경우도 많다.

아토피 형태의 천식 환자가 발작을 일으키는 원인이 I 형 알레르기 에 의해 화학 전달 물질이 발생하기 때문이다. 그 동기는 세균 · 바이러스 감염, 과로 , 하우스 더스트 ( 먼지 · 진드기 · 꽃가루 · 곰팡이 등) - 음식 · 약물 등의 알러지 유발 물질 , 운동 , 담배 , 알코올 , 기압 변화 등 다양하다.

한편, 비 아토피 형의 기관지 천식의 병태 생리는 아직 명확하지 않다.

검사 [ 편집 ]

물리 결과

청진에서 호흡 소리 피리 꾸와녜 (wheeze "위즈"piping rale)이 발작시 청취되는 경우가 많다. 다만 반드시 발작 때 천명 이 청취되는 것은 아니다. 증상은 기후와 시간대 변화한다.

호흡수 증가 다 (영어 tachypnea)과 청색증 (영어 cyanosis)이 나타나는 경우도있다.

기도 가역성 시험

기관지 천식의 진단은기도 폐쇄의 가역성을 증명하는 것이 중요하다. β2 자극제 흡입 전후, 또는 2-3 주간의 스테로이드 복용 흡입 전후로 호흡 기능 검사를 실시하여 1 초 량 이 200ml 이상이고 12 % 이상 개선하면기도 가역 있음으로 진단한다. 그러나 검사 때 천식 발작이 일어나지 않은 경우기도의 가역성을 증명하지 못할 수도 있기 때문에 집에 피크 플로우 미터 를 가지고 돌아가달라고 피크 흐름 값을 20 % 이상의 일내 변동이 보였다 수 기도 가역 물질로 진단할 수있다.

스파이 측정법

폐활량 을 이용한 호흡 기능 검사. 기관지 천식은기도의 협착에 의해 호흡의 배출 속도가 저하한다. (FEV _1.0 <75 %)

혈액 가스

흉부 X 선 사진

일반적으로 이상을 인정하지 않는다. 천명과기도 협착을 초래 다른 질환 (종양이나 폐렴 , 만성 폐쇄 폐 질환 (COPD) 등)이나 심장 마비 (심장 천식)을 제외하는 것이 중요하다.

혈액 검사

말초 혈액 호산구 의 증가와 비특이적 IgE 값 상승이되면 본 질환의 보조 진단 될 수있다. 또한 알러지 유발 물질 을 알아내기 위하여, 알레르기 항원 특이적 IgE 항체를 측정한다.

병리 학적 소견

기관지 벽에 호산구 침윤과 평활근 비대가 인정된다.

아스피린 천식 에서는 鼻茸 을 합병하는 경우가 많다.

전문적인 검사

전문 하에서 통제 예제에만 폐 기능 평가,기도 과민성 시험 외에 인공 기상 실험실에서 발작 정도 평가 및 에루고메타에서 운동 유발 평가 등을 실시하는 경우가 있지만 초기 치료 단계에서는 거의 행해지지 않는다.

장기 관리 관리 [ 편집 ]

기관지 천식 지침은 주된 것으로 일본 알레르기 협회의 일반 임상 의사를위한 천식 지침 2007 일본 알레르기 학회의 JGL2006, WHO의 GINA2006 및 GINA2008 미국의 지침이다 NAEP2007 등이 알려져있다 . 불행히도 천식의 진단 기준이라는 것은 완성되지 않는다. 일본 알레르기 학회 지침에서는 성인 천식의 진단 기준이 나와있다.

천식의 특징적인 증상

발작의 호흡 곤란 , wheezing, 야간이나 이른 아침에 출현 가능한 기침.

역성 기류 제한

자연 혹은 치료에 의해 반응하는 기류 제한이 인정된다. PEF (피크 흐름) 값 일내 변동이 20 % 이상, β2 자극제 흡입에 의해 1 초 비율이 12 % 이상 증가하고 절대량 200ml 이상의 증가가 인정된다.

기도 과민성의 항진

아세틸콜린 , 히스타민 , 메사코린 대한기도 수축 반응의 항진이 인정된다. 기도 과민성을 인정 질환은 천식뿐 아니라 기침 천식 , 알레르 기성 비염 , 만성 폐쇄 폐 질환, 울혈성 심부전, 바이러스성 호흡기 감염 후 등에서도 인정받기 위해주의가 필요하다.

이들에 의해 기관지 천식으로 진단되면 장기 관리를 시작한다. 또한 발작에 있으면 발작 치료를 우선한다. 장기 관리 방법은 지침에 따라 약간의 차이가있는 것으로 기본은 거의 같기 때문에 GINA2006에 따라 설명한다. 또한 ICS는 흡입 스테로이드, LABA 장기 작용 형식 β2 자극제, LTRA은 류코트리엔 수용체 길항제이다.

GINA2006는 치료 목표이다 양호한 컨트롤에 대해 문진에 의해 평가할 수 있다고하고있다. 일 사이 주 3 회 이상 증상이 나타나는 천식에 의해 일상 생활에 의해 제한, 야간에 천식 증상을 위해 새벽 발생할 수있는 증상을 줄이기 위해 기관지 확장제를 주 3 회 이상 사용한 최대 흐름이 자기 ​​최고치 또는 예측치의 80 % 미만이다, 천식 악화 발작이 과거 1 년에 1 회 이상 이상의 6 항목 중 3 항목 이상에 해당하면 통제이며 하나라도 해당 하면 컨트롤 부족, 또한 천식 악화 발작이 최근 인정되면 그냥 컨트롤 불충분하다고한다. 3 개월마다 치료 효과 판정을 컨트롤 양호 군 경우, 스텝 다운하고 통제 군이면 스텝 업한다. 컨트롤 부족이 지속되는 경우도 스텝 업을 검토한다. JGL2006에서는 1 단계가 증상에 따라 규정되어 있으며, 그 증상 컨트롤하도록 컨트롤러를 결정한다. 2 단계 컨트롤러 2 단계의 증상이 인정되면 통제이며 3 단계로 단계 올라간다.

천식 발작의 관리 [ 편집 ]

천식 발작은 시에 의식 장애 , 사망하기도한다 비상 사태이다. 리리바 의해 개선이 보이지 않기 때문에 응급실에 진료하는 것이 전형적이다. 초기 치료로 산소 투여와 리리바 투여되지만, 호흡 곤란, 천명의 원인이 심장 질환 등 천식 발작 이외의 가능성이 있으므로주의가 필요하다. 천식 발작의 정도는 호흡 곤란이지만 누우 움직일 작은 발작, 호흡 곤란 누우 않지만 움직일 중 발작, 호흡 곤란 움직일 수없는 큰 발작으로 분류된다.

천식 죽음의 위험 인자 [ 편집 ]

이러한 위험 인자가있는 환자는보다 신중한 치료가 요구된다.

• 스테로이드의 전신 투여 중 또는 중지 방금이다.
• 과거 1 년간에 천식 발작으로 인한 입원 또는 응급 외래 진료했다.
• 천식 발작으로 기관 내 삽관과 인공 호흡 관리를 필요로했다.
• 단시간 작용성 β2 자극제를 한달에 2 개 이상 과용하고있다.
• 진정제를 사용하고있다.
• 천식의 치료 계획에 따르지 않는다.

천식 발작의 치료 [ 편집 ]

초기 치료

우선 초기 치료로 산소 투여 및 흡입 β2 자극제의 투여를 실시한다. 시무비코토 ® 타뷰헤이라 흡입한다. (이전 사루부타모루 (사루타노루 ® 인헤라) 2 흡입, 20 분마다 3 차례나 뿌로카테로루 (메뿌찐 ® 에어 등) 2 흡입, 20 분 간격 3 회 등이 행해지고 있었지만, 작용 시간이 짧기 때문에 반복하고 흡입 환자는 강요 당하고 있었다. 호루모테로루 는 즉효성이있는 데다 장시간 작용하기 위하여 준수 가 향상된다.) 또한 산소 포화도 (SpO ₂ )가 92 % 이상이되도록 컨트롤한다. MDI에 의해 잘 흡입 수없는 고령 자나 심한 기류 제한을 인정하는 때에는 분무기 를 이용하여 흡입한다. 사루부타모루 흡입 액 (베네토린 다른) 0.3 ~ 0.5ml (1.5 ~ 2.5mg)를 생리 식염수 2ml와 섞어 흡입하는 경우가 많다. 사루부타모루과 생리 식염수의 양을 비율에 관해서는 충분한 양의 흡입이되어 있으면 치료 효과에 차이는없는 것으로되어 있으며, 분무기의 형상에 있던 양과하는 것이 중요하다. 분무기도 MDI뿐만 아니라 20 분 간격 3 회 흡입하고, 조금이라도 효과를 볼 경우에 2 시간까지 20 분 간격의 흡입을 반복 좋다고되어있다.초기 치료로 개선이 인정되지 않는 경우와 중등도 이상의 발작 또는 질식의 위험 요인이있는 경우 또한 스테로이드 주사를 추가한다. 메틸 프레 드니 솔론 (솔 메도로루 다른) 40mg을 생리 식염수 50ml에 용해하고 30 분 정맥 주사 투여와 히도로코루찌존 (소루코테후 다른) 200mg을 생리 식염수 50ml에 용해하고 30 분 점적 투여한다. 이들은 호박산 에스테르 형의 스테로이드이기 때문에 NSAIDs에서 천식이 유발되는 경우와 코 질환의 합병이있는 경우 베타메타존 주 (린데론 등) 4 ~ 6mg과 덱사메타손 주 (데카도론 다른) 6mg로 변경 것이 안전하다 (경구 스테로이드는 이러한 것은 주의할 필요가 없다). 스테로이드 투여를 실시 2 시간 경과해도 개선이 인정되지 않는 경우는 입원의 적응된다. 충분한 효과를 얻지 못하고, 호흡 곤란이 지속되는 경우 에피네프린 (보스민) 0.3mg의 피하 참고한다. 이 약의 적응은 45 세 이하, 고혈압, 허혈성 심장 질환, 부정맥, 빈맥이없는 경우이다. 20 분 간격으로 반복 투여를해도 좋을이 혈압, 맥박, 동계, 떨림에주의가 필요하다. 심박 수를 130bpm 이하로 유지하기 위하여 심전도 모니터링이 필요하다. 에피네프린을 사용하는 환자는 기관 삽관이 필요한 경우도 있기 때문에 준비를한다. 또한 에피네프린은 자궁 동맥 의 수축 작용이 있기 때문에 임산부의 경우 테루부타린 (부리카니루 다른) 0.2mg의 피하 참고로 변경한다. 옵션 거쳐기도적인 기관지 확장제 투여가 불가능한 경우 테오필린 제제의 정맥 주사를 고려한다. 아미노휘린 6mg/kg 5 % 포도당 액 250ml로 희석하여半量15 분 나머지를 45 분 정맥 주사하는 것이 일반적이다.

경증 ~ 중등 증으로 비활성화되어 있지만 중증 천식에서는 마그네슘 을 1 ~ 2g (마구네조루 2g/20ml 또는 콘치 라이트 Mg1A 및 아미사린 100mg/1ml)의 정맥 주사는 스테로이드와 SABA를 사용한 데 효과가 인정 된다.

후 치료

발작이 중등도 이상 인 경우는 경구 프레 드니 솔론 15mg을 하루 두 번 5 일분 정도 처방 가까운 시일 내에 전문의와 담당 의사의 진찰을 자극한다. MDI가 충분히 남아 있는지 확인한다. 발작이 중등도에서 1 시간 이내에 개선하면 귀가 가능하지만 가벼운에서도 질식사의 위험 요인이있는 경우 입원 치료가 필요하다.

기관 내 삽관의 적응

초기 치료를 했음에도 불구하고, 호흡 감소 미만, 호흡 정지 또는 의식 장해 가 인정되고, 산소 투여에서도 PaO2가 50Torr 다음과 PaCO2가 50Torr 이상 또는 pH가 7.25 이하, 부정맥 의 빈발의 경우 기관의 삽관 을하고 입원 치료를한다.

입원의 적응

입원이 필요한 경우로는 중등도 이상의 발작이며, 기관지 확장제 와 스테로이드 전신 투여에도 불구하고 2 시간 경과해도 반응이 없거나 치료 후에도 산소 포화도 90 % 이하의 낮은 산소 상태가 지속되면 치료 후에도 PEF 값이 60 % 미만이거나 질식사의 위험이 높은 그룹에있는 경우 등을들 수있다. 입원은 산소 요법의 지속, 기관지 확장제 흡입의 지속 (사루부타모루 흡입 액의 흡입을 4 시간마다 20 분 이상 열어 추가 투여 가능), 기타 메틸 프레 조니 견갑 60mg을 1 일 3 회 정도 점적 정주 . 테오필린 제제를 이용하는 경우도있다. 천식의 치료에 영향을주는 요인은 감염, 비염, 부비강염 , 알레르 기성 비염 , 코 폴립, GERD , 약물 (β 차단제와 ACEI), 알레르기, 흡연, 성대 기능 부전 (야간에 증상이없는 새벽 갑자기 목쉬게하는 등의 증상이 출현하는)을 비롯한 심인성 질환 등이 이들도 가능한 치료를 간다. 컨트롤러 스텝 업에서 증상이 안정되어 다른 질환 제외 있으면 퇴원된다.

소아 천식 [ 편집 ]

소아 천식 은 성장과 함께 경쾌한하는 경우가 대부분이다. 드물게 성인 천식으로 이행하는 경우가있다. 소아 천식의 기왕력이 있었다해도, 성인 천식 환자와 같은 약물의 제한은 없다. 어린 시절에 천명이 인정되는 경우에는 바이러스 감염, 알레르기, 이물질 가능성이있다. 중요한 감별 질환으로 RS 바이러스에 의한 미세 기관지염이 있지만, 미세 기관지염은 하루 종일 천명이 청취되는가 기관지 천식은 휴휴 또는 제이제이으로 한 천명이 야간에 많다. 소아 천식의 진단은 다른 질환의 배제를 필요하다. 2 세부터 3 세 시절 자주 천명을 반복 유아는 소아 천식에 마이 그 레이션 위험이 높다고 생각되고있다.

major criteria

1. 의사에 의해 진단된 부모 중 하나 천식의 과거.
2. 의사에 의해 진단된 아토피성 피부염

minor criteria

1. 의사에 의해 진단되는 알레르 기성 비염.
2. 상기도 감염과 관련이없는 천명.
3. 4 % 이상의 호산구 증가

major criteria 하나 또는 minor criteria2 하나 소아 천식의 확률은 76 %이다. 반대로 채워야 5 %의 확률이다.

소아 천식 지침은 JPGL2005 알려져있다. 초봄이나 초가을이 발작의 좋은 출발 시간이다. 3 세부터 5 세 발병이 많다. β2 자극제의 흡입 스테로이드의 전신 투여가 기본이된다. 아미노휘린은 구토 등의 부작용을 비롯하여 혈중 농도의 조정이 어렵고, 안전성, 편리성을 고려하면 꺼리게된다. 흡입은 흡입기 (정량噴露흡입기와 드라이 파우더 흡입기)과 분무기 에 의한 흡입 알려져있다. 흡입 약물의 양은 소아이든 성인이든 변화가없는 것이 일반적이다. 이것은 성장할수록 잘 흡입있는 경향이 있기 때문에 말초기도에 도달 약물의 양이 증가하기 때문이다. 분무기 치료에 영향을주는 요인은 호흡 패턴, 입 호흡 또는 코 호흡하거나기도 협착 병변의 정도, 인구기도의 존재 등을들 수있다.

소아 천식 치료의 목표는 가벼운 스포츠를 비롯한 일상 생활을 정상적으로 할 밤낮을 통해 증상이없는 것, β2 자극제 부의 감소, 학교 결석 방지, 폐 기능 장애의 예방, PEF 의 안정화로되어있다. 소아 분야에서는 연령에 따라 약물의 선택도 달리 전문성이 높은 분야이다 JPGL에서 예전보다 단순화되고있다. 대략적으로 말하면 2 세 미만 유아 천식, 2 ~ 5 세, 6 세에서 15 세의 구분으로 나뉘어있​​다. 아토피성가 많기 때문에 DSCG를 적극적으로 사용하는 흡입 기술의 문제 흡입 스테로이드의 적응이 약간 다르다. 라면이나 우동을 먹을 수 있도록한다면, 원칙적으로 흡입은 가능하며, 흡입을 지원하는 스페이서도 각종 판매되고있다. 유아 천식은 중등 번이라도 전문의 밑에 치료를 실시하는 것, 2 ~ 5 세는 경증 지속형 단계에서 ICS는 고려 불과 6 세 이상에서는 경증 지속형 이상이면 ICS이 원칙된다고 차이 가있다.

현재 일본에서 증가하는 소아 천식 에 대해서도 안전하고 효과적인 표준화 진드기 알레르겐 을 이용한 감소 감작 요법 을하면 소아 천식 환자의 폐 기능의 개선, 성장, 유지를 도와 건강한 성인 양육 이 후생 의료 행정 급선무라고 주장하는 의사도있다 ^[11] .

치료 [ 편집 ]

약물 요법 (대증요법) [ 편집 ]

기관지 천식 치료제는 "장기 관리 약"(컨트롤러)와 "발작 치료제"(리리바)로 대별된다. 발작이 일어나지 않도록 예방적인 장기 관리 약품을 사용하고 급성 발작이 일어났을 때 발작 치료제 발작을 중지한다. 발작 치료제를 사용 빈도가 많을수록 천식 상태가 나쁘다고 생각되며, 장기 관리 약을 어떻게 사용하여 발작 치료제 사용량을 줄일 것인가하는 것이 치료의 하나의 목표가된다. 장기 관리 약물은 흡입 스테로이드 약물이 가장 중요한 기본 약물이며,이를 통해 기관지 천식의 본체이다기도의 염증을 억제하는 것이 천식 치료의 근간이다. 심각도에 따라 흡입 스테로이드 증량, 경구 스테로이드, 장시간 작동형 β ₂ 자극제 (흡입 약물 접착 다 약), 항알레르기 약물, 항콜린 제 등을 병용한다. 장기 관리 약을 사용하여 발작이 일어난 경우에는 발작 치료제를 사용한다. 발작 치료는 단시간 작동형 β ₂ 자극제, 스테로이드 제의 정맥 주사 등이 쓰인다.

1997 년 , β ₂ 자극제이다 벨 테크 에로 졸 (브롬화 수 소산 훼노테로루)의 남용에 의한 사망자 증가가 일본에서 큰 문제가되었다. 이것은 β ₂ 자극제의 부작용에 의한 것이라고 말하지 못하고, β ₂ 자극제 흡입하면 일시적으로 증상이 개선하기 위해 큰 발작에 이르기 발작에서도 병원 진료 지연 수 주원인으로 간주 있다.

항염증약 [ 편집 ]

경구 스테​​로이드

1950 년대에 코르티 코 스테로이드가 생성되면 즉시 천식의 치료에 사용된 경력이있다. 기관지 확장제에 반응하지 않았다 심한 천식에도 매우 효과적 이었지만, 장기 전신 투여와 많은 유해한 부작용이 나타나기 때문에 현재는 비상 단기간 투여만이 행해진다. 말고는 스테로이드 의존성 천식이며​​, 부득이하게 장기 스테로이드 전신 투여를한다. 민간 요법으로 스테로이드의 유해성을 지나치게 강조하는 정보가 있지만, 이들은 흡입 스테로이드를 비롯한 현재의 치료가있다 이전의보고이다.

흡입 스테로이드 (ICS)

현재 지침에서 권장하는 제 1 선택 제의 하나. 강력한 항염증 작용을 가지고 장기 관리 약으로 이용되는 것이 많지만, 시무비코토 ®와 같은 발작 치료제로 사용되는 것도있다. 생체 이용률 (흡수되어 혈류에 남아 전신에 분포하는 양)이 낮은 약제가 사용되기 때문에 전신 부작용 (고혈압, 비만, 골다공증, 신장의 성장의 억제 등)은 거의 없다고 생각되고있다. 약물 량에서도 전신 투여는 mg 단위 필요하다 반면 흡입은 μg 단위로 치료가 가능하다. 목쉬게하는 구강 칸디다 등의 부작용은 일어날 수 흡입 직후 꼼꼼한 양치질 을하고 인후와 구강 내에서 마약을 내뿜기으로 막을 수있다. ICS를 저용량에서 고용량에 증량하는 것보다 저용량 ICS에 LABA와 LTRA를 병용하는 것이 컨트롤이 좋아지는 경향이있다. 이러한보고와 흡입 약물은 전신 영향이 적은 것도 있고, 경우 제가 판매되도록되어있다. 경우 제의 대표가 아도에아 ®, 시무비코토 ®이다.

흡입기는 정량噴露흡입기 (pMDI)과 자기의 흡기에 드라이 파우더 흡입기 (DPI)가 존재한다. 후루타이도 디스커스 로타디스쿠, 빠루미코토 터 뷰 헤이 오류, 시무비코토 ® · 타뷰헤이라 ®, 타우 러스 (단종) 같은 드라이 파우더 제제, 큐바루 ( 베쿠로메타존 ) 오루베스코 (시쿠레소니도) 후루타이도 에어 같은 가스 분사 제제 ( 에어로졸 )가있다. 또한 드라이 파우더 제형 가스 분무 제형이 잘 흡입 수없는 어린이 등을 위해 창고 메도로루 (초산 메틸 프레 드니 솔론 ) 빠루미코토에는 분무기 로 흡입 수 흡입 액이있다. 지침에 따라 치료를하는 경우 LABA와 함께하는 경우가 많기 때문에 세레벤토 와 경우 제인 아도에아 등은 휴대하는 약품 흡입 횟수가 감소하여 편리성이 높다. 흡입기는 정량噴露흡입기 (pMDI)과 자기의 흡기에 드라이 파우더 흡입기 (DPI)가 존재한다. 예를 들어 후루타이도 경우 pMDI라면 후루타이도 에어 DPI라면 후루타이도 디스커스이다.

비만 세포 탈 과립 억제제

쿠로모구리쿠 산 흡입 액 (DSCG, 상품명 인터 르 등) 비만 세포의 탈 과립을 억제하는 약물이다. 직전 1 회 흡입하는 것만으로 운동이나 항원 흡입에 의한 기관지 수축을 줄일 수있다. 그러나 그 효과는 흡입 스테로이드에 떨어지고 또한 발작의 치료에 사용 할 수 없다. 비 아토피성가 많은 성인 천식에서는 사용 기회는 매우 적지만, 아토피성가 많은 소아 천식은 비교적 효과가 유해한 부작용이 없다는 수도 소아과에서 매우 선호되는 약물이다. 쿠로모구리쿠 산 흡입 액은 (20mg/2ml) 1 회 1A 하루 3 회 ~ 4 회, 전동 분무기를 사용하여 치료한다.

항 류코트리엔 약 (LTRA)

대표적인 경구 천식 치료제. 경증 또는 흡입 스테로이드의 사용이 곤란하다 증례에서는 단독으로 사용되는 것이 많다. 중등증 ~ 중증에서는 일반적으로 흡입 스테로이드의 병용 약물로 사용된다. 리모델링 예방 개선 효과, 운동 유발 천식, 아스피린 천식 , 코막힘을 동반하는 알레르 기성 비염 이나 월경 곤란증 및 자궁 내막증 의 합병은 특히 사용을 권장하고있다. 대표적인 LTRA에는 브헝르 캐스트 (상품명 오논 ® 등) 몬테루카스토 (상품명 신구레아 ® 등)가있다. 효과 발현은 약에 의해 끈다가 계획 르 카스트는 2 주 몬테루카스토는 1 일 자각 증상이 개선한다는 데이터가있다. 아토피성 많은 어린이는 좋아한다. 프란 르 카스트는 소아의 경우 1 세 이상 적응이 캡슐 (112.5mg)와 드라이 (10 %)의 제재가 알려져 있으며 7mg/Kg/day 최대 양은 450mg/day이다. 아침저녁으로 분 받는다. 몬테루카스토은 츄아부루 정 (5mg)가 6 세 이상 15 세 미만, 세립 (4mg)가 1 세 이상 6 세 미만의 적응이 1 일 1 회 1 정을 취침전에 투여된다. 특히 소아에서는 JPGL2008 모든 단계에서 첫번째로 추천되는 약제이다. 그러나 류코트리엔가 관여하지 않는 천식도 약 60 %의 환자에게 효과가 보인다.

항알레르기약

스뿌라타미도, 케타스 ® 등 화학 전달 물질 억제제, 케토찌휀, 아제라스찐 같은 항히스타민제 등을 처방하는 경우가있다. one airway one disease 개념이 제창되고 있으며, 천식과 알레르 기성 비염이나 부비강염을 동시에 치료하면 효과적이라고 생각되고있다.

면역 억제제

기관지 확장제 [ 편집 ]

β ₂ 자극제

흡입 약물은 단시간 형 (SABA)은 발작시 리리바로 이용되어 장시간 형 (LABA)는 컨트롤러로 사용된다. 긴 행동 기관지 확장제는 반복 사용을하면 기관지 확장 작용은 감소하지 않지만 천식 유발 자극에 앞서 투여함으로써 얻을 수있는 기관지 수축의 예방 효과는 급속히 손상된다. 그러나 단시간 작용 약물의 급속한 리리바 작용은 저해되지 않는 아주 재미있는 현상이 알려져있다 ^{[ 요점 출전 ]} . 이들은 기관지 리모델링에서 설명이 시도되고있다. 흡입 스테로이드를 병용하는 것으로 이러한 현상도 예방할 수 있기 때문에 LABA는 ICS와 함께 사용해야한다고 생각되고있다. COPD의 경우 SABA는 항콜린 제보다 즉효성이 있다고되어 있지만 최대 효과는 떨어지는 경향이있다.

단시간 형 흡입 약물 (SABA)

사루부타모루 (사루타노루 인 헬러와 베네토린 등) 뿌로카테로루 (메뿌찐 에어 ® 등) 훼노테로루 (벨 테크 에로 솔 등). 즉효 성은 있지만, 효과는 즉시 감소 약점하기 위해 컨트롤러로 사용되지 않는다. 호루모테로루 은 발작시 SABA 같은 즉효성이있는가 아래 장시간 형 흡입 약이다.

장시간 형 흡입 약물 (LABA)

사루메테로루 (세레벤토 ® · 디스커스 등), 원숭이 언론 역할 풀 치카 존 (스테로이드의 경우 방지제, 아도에아 ® 등) 호루모테로루 · 부테소니도 (시무비코토 ®) 등이있다. 세레벤토 한 번 25 ~ 50μg을 하루 두 번 투여가 일반적이다. 아도에아에서는 한 번에 사루메테로루이 50μg 포함되어있다. 한때는 β 자극제 심장 작용이 기관지 천식 환자의 갑작스런 죽음의 원인으로 간주했지만, ICS의 보급으로 오히려 염증 컨트롤의 정도가 돌연사와かかわりあっ있다고 생각하게되었다.

부착 방지제, 내복약 등의 제형도, 연령 증상에 따라 각각 사용된다.

첨부 제로는 소아과 영역에서는 쯔로부테로루 공식 호쿠나린 ® 테이프가 잘 사용된다. 0.5 ~ 3 세 미만이면 0.5mg, 3 ~ 9 세 미만이면 1mg, 9 세 이상이면 2mg에서 가슴이나 뒤 및 상완 부에 부착한다. 부작용은 내복약과 마찬가지로 흡입 약물보다는 강하다. 또한 효과 발현 시간은 매우 느리기 때문에 급성기의 대응은 전혀 쓸모없는가 복약 어려운 소아 분야에서 사용하기 좋은에서 아주 좋아한다. 내복약은 아톳쿠 ® (호루모테로루)과 호쿠나린 ® 자물쇠, 메뿌찐 ® 정 등 많은 제제가있다.

메틸 크산틴 계 약물

테오필린 (테오론구, 테오도르 다른) 제제이다. 테오필린 은 기관지 확장 작용과 항염증 작용을 겸비한다. 예전에는 기관지 천식의 핵심 약물이었다. 알약과 캡슐의 형태로 서방성 제제로 경구 투여하고, 급성 악화는 테오필린과 그 디에 소금이다 아미노휘린 의 정맥 투여를 할 수있다. β 자극제가 아데니루 산 시쿠라제 를 활성화시켜 cAMP를 증가시키는 반면, 테오필린은 포스 포 디에스 테라제 를 억제하여 cAMP를 상승시키는 결과 모두 PKA 활성화에 의한 기관지 확장이다. 또한 기관지 천식과 COPD에 히스톤 탈 아세틸화 효소 활성의 증강 작용에 의한 항염증 작용과 횡격막의 수축력 증강이나 호흡 중추 자극 작용도보고되고있다. 서방성 테오필린 제제는 천식 증상의 개선을 다른 폐 기능의 개선, 취침 내복 야간 증상의 개선, 운동 유발 천식 예방, 낮은 농도의 항염증 작용이 알려져있다. 그러나 치료 영역은 매우 좁고, 대사에 개인차가 있으므로 투여량 설정도 개인마다 달리 5 ~ 15μg/ml 혈중 모니터링이 필요하다. 또한 많은 약물과 상호 작용이 알려져있다. 부작용은 중추 신경 부활 작용에 의한 경련, 구역질, 빈맥, 떨림, 부정맥 등이있다. 이러한 조절이 어려운에서 장시간 작용 형의 β 자극 흡입 약물의 확산별로 사용되지 않는 경향이있다. 테오필린 관련 경련 라는 부작용이보고되어 일본의 지침은 소아에 대해서는 그 위치가 후퇴 경향이있다. 어린이는 항염증 효과를 기대하고 낮은 선량 10mg/Kg/day에서 사용을 시작 혈중 농도를 10μg/ml 정도를 기준으로하는 것이 일반적이다. 혈중 농도는 빠르게 키트 잴 수 있기 때문에 복용 양을 알 수없는 때도 ER에서 추가 가능하다. 따라서 아미노휘린 발작 치료제로 종종 사용되고있다.

항콜린제

흡입 항콜린 약물은 β ₂ 자극제에 비해 기관지 확장 효과가 약하고, 효과 발현이 늦다. 또한 호흡기 점막에서 흡수되는 것으로 입을渇感전립선 비대, 빈맥, 녹내장 등의 부작용이 나타날 우려가있다. 아트로핀 4 급 암모늄 소금이다 브롬화 이뿌라토로삐우무 (아토로벤토 등)에서는 이러한 부작용은 줄일 수있다. 일본에서는 이뿌라토로삐우무는 MDI으로만 공급되고 있으며, 다음과 같은 상황에서 유용 성은있다. β 차단제에 의해 기관지 수축이 발생하는 경우, 흡입 β 자극제에 반응하지 않는 급성 악화시 모노 아민 옥시 타제 억제제 를 복용하는 경우 심각한 부정맥이나 불안정 협심증을 합병하고 있기 때문에, 교감 신경계의 자극을 방지하고 싶은 경우 등이다. 작용 기전은기도가 부교감 신경에서 토누스가 유지되고 있기 때문에 토누스 유지를 해제하여 기관지 확장을 얻는다. 이뿌라토로삐우무 (아토로벤토 등), 옥시 트로피 움 (테루시간)는기도 점액의 점도稠度를 증가시키지 않기 때문에 매우 편리으로되어있다. 작용 지속 시간은 6-9 시간이다.

기타 약물 요법 [ 편집 ]

항 IgE 항체

난치성 천식에 대해서 행해지는 치료법이다. 단클론 항체를 이용하지만 지발 알레르기가 출현하기 때문에 2 시간의 경과 관찰이 필요하다.

항 TNF 항체

최근 주목 받고있는 분자 표적 약물 이다.

去痰 제

무코다인 ®, 무코사루 ® 등이 잘 처방된다. 출력 가래에 따라기도의 저항이 적어진다.

14 원 환 마크로 라이드

에리스로 마이신 등 소량 장기 투여 의사도있다. 만성 기관지염 , 미만성 범 자세한 기관지염 등의 합병 예제는 유효하다.

약초

대마 살구 단맛 바위 온천 , 오호 온천 , 신비 온천, 작은 청룡 탕 , 맥문동 탕 등을 증거 에 따라 처방. 기관 확장제 에페 드린 은 대마 살구 단맛 바위 탕 등에 배합되는 생약의마황 에서 1885 년 (메이지 18 년) 나가이 키치 에 의해 분리 추출되었다.

휴대용 흡입기 [ 편집 ]

흡입 스테로이드와 기관지 확장제 등 정량 분무 흡입기를 이용 흡입 약물은 프레온 이 포함된 에어로졸 제품이 있었지만, 몬트리올 의정서 에 따라 대체 프레온 등으로 변경되었다. 대체 프레온을 사용한 제품도 2020 년 까지 드라이 파우더 제형에 일원화된다. 드라이 파우더 제형 완전히 자력으로 나지 않으면 안되기 때문에 (소바가 그을음되는 정도의 힘이 필요), 노인과 어린 아이 심각한 발작이 일어나고있는 경우 등 흡기 초속이 느린 환자에서 피울 않을 있음이 문제가된다. 또한기구 따라 흡입기를 사용한 감각이 부족한 것도, 드물게 비어 제품을 눈치채지 못하고 계속 사용 버리는 환자가 있지만, 드라이 파우더 제형은 카운터가있는 그들이있다 등 나머지 사용 횟수를 파악하기 쉽게하고있다. 에어로졸 제는 내용이 보이지 않기 때문에, 외관은 나머지 사용 가능 횟수가 모르고 사용하는 경우 처음 하늘과주의 것이나 또한 약효 성분 포함되지 않는 가스만을 흡입 수 있습니다 문제가된다. 약제에 따라 흡입했을 때의 위화감, 미각이 남아 있기 때문에 그것을 꺼리는 환자도있다.

알레르기 면역 요법 (탈감작 작 요법) [ 편집 ]

자세한 내용은 " 알레르기 면역 요법 "을 참조

중간 또는 다른 방법으로 천식이 제어할 수없는 경우는 알러지 유발 물질을 반복 주사 알레르기 면역 요법 (탈감작 작 요법)을하는 경우도있다. 90 % 이상이 진드기 알레르기가 원인이다 소아 천식의 경우는 알레르기 면역 요법은 효과가 높다는 의견도있다 ^[12] .

WHO의 견해 서에서는 알레르기 면역 요법 ( 탈감작 작 요법 )이 천식의 자연 경과를 바꿀 유일한 근본적인 치료법으로 기술되어있다 ^[13] .

기타 치료 [ 편집 ]

옛부터 수영해서 개선하는 것도 알려져 있지만, 호흡 근을 단련함으로써 건강 상태가 좋아 졌다고 느끼는 ( 피크 흐름 값 상승)에서 염증이 가라앉은 것은 아니다. 경우에 따라서는 수영장 염소 에 의해 더 악화되기도주의가 필요하다. 수영에 의한 피로, 염소 에서 천식 발병 환자도있다.

직접 치료 행위에는 해당하지 않지만, 피크 플로우 미터 통해 평소의 피크 흐름 값을 기록을 두는 것으로 자각 증상이없는 가벼운 발작을 발견 수 있고, 발작이 일어나기 쉬운시기, 시간대 등을 파악 쉽게되기 때문에 천식 관리에 효과적이다. 피크 흐름은 증상의 변화에 선행 변화하는 것으로 알려져있다. 또한 심각한 환자만큼 자각 증상이 출현하기 어렵기 때문에 피크 흐름에 의해 객관적인 평가가 필요하다. 피크 흐름은 3 회 측정하고, 최고치를 기록한다.

만성 호흡 부전 환자에는 재택 산소 요법을 실시한다.

기관지 천식의 아형 [ 편집 ]

아스피린 천식 [ 편집 ]

아스피린 등의 비스테로이드성 항염증 약물 의 복용에서 몇 분 ~ 1 시간 후에 콧물 과다, 코막힘, 천식 발작이 일어난다. 성인 천식 환자의 약 21 %는 유발 시험에서 아스피린 천식을 일으킨보고가있다 ^[14] . 이 반응은 알레르기 에 의한 것은 아니다. COX 저해에 의한 류코트리엔 대사 경로에 기대기 위하여 일어나는 대사성 질환이다. 따라서 COX2 억제제하면 발생률이 감소한다고 생각된다. 그러나 COX2 억제제도 다른 NSAIDs뿐만 아니라 천식 환자에서 금기된다. 따라서 류코트리엔 길항제가 사용되는 경우가 많다. 鼻茸 과 후각 저하를 합병하는 경우가 많다.

운동 유발 천식 [ 편집 ]

건강한 사람이 운동을 통해기도의 직경이 변화하는 것은 아니지만 천식 환자의 경우 운동을 통해 기관 수축이 유발된다. 특히 운동에 의해 임상적인 증상이 나타나는 경우 운동 유발 천식한다. 류코트리엔 길항제 가 효과적이다.

흡입 알레르기에 의한 천식 [ 편집 ]

흡입 알레르기에 대해 지발 천식 반응이 일어날 수있다. 노출 후 몇 시간에서 며칠 동안기도 과민성이 항진하는데 자세한 기전은 명확하지 않다. 과민성 폐렴 과는 달리 제 1 형 알레르기이다.

기침 천식 [ 편집 ]

기침 천식 (cough variant asthma; CVA)의 증상은 만성 기침 (8 주). 호흡 곤란 천명 아니다. 증상이 비특이적으로 생리 검사 ( 스파이 메 트리 )에서 이상이 인정되지 않고, 닥터 쇼핑 을 일으키는 원인이 쉽다. 기관지 확장제가 유효.

기관지 천식과 감별을 요하는 질환 [ 편집 ]

만성 폐쇄 성폐 질환 (Chronic Obstructive Pulmonary Disease; COPD)

기관지 천식과 마찬가지로 특히 감기 발병시 천명, 호흡 곤란을 초래할 수있다. 기관지 천식보다 기관지 확장제에 대한 반응이 나쁘지 흡연과 관련이 깊고, 또한 노인에게 많이 보이는 것이 차이점이다.

알레르 기성 기관지 폐 아스 질환 (Allergic BronchoPulmonary Aspergillosis; ABPA)

기관지 천식 환자의 1 % 정도로 보인다고보고된다. 곰팡이의 하나인 아스 대한 알레르기는 일어나, 객담의 점액 마개, 중추성 기관지 확장, X 선 사진 의肺浸潤그림자 등을 특징으로한다. 류코트리엔 길항제 와 관련이 지적되고있다.

알레르 기성 육아 종성 혈관염 (keyword 그룹 스트라우스 증후군)

기관지 천식 환자 5000 명 중 1 명 정도로 발병한다고보고된다. 질병의 본체는 전신의 작은 동맥 ~ 세동 맥의 염증 (혈관염)이며, 발열, 손발의 저림 (말초 신경염), 근육통, 관절통 등 다양한 증상을 나타낸다. 일과성 肺浸潤 그림자가 인정되는 경우도있다.

야생마 레어 (기관支漏)

계란 흰자와 같은 모양을 나타냈다 가래를 하루에 100ml 이상 난치성 때 喀出하는 병태. 환자는 상당한 고통을 수반하지만 대부분의 경우 심리적인 것으로 판단되며, 진단도 치료도받지 못하고 난치성 화해 간다. 전문의에 의한 적절한 진단과 전문의 밑에 치료가 필요합니다. 천식에 야생마 레어가 합병하면 난치성 천식으로 이행하는 것이 많다.

one airway one disease [ 편집 ]

one airway one disease 개념이 제창되고있다. 천식과 알레르 기성 비염 과 부비강염 이 잘 합병하는 것은 잘 알려져있다. 이들을 동시에 치료함으로써 치료 효과가 높아질 것으로 생각되고있다. 특히 알레르 기성 비염이나 화분증 의 합병은 많다. 알레르 기성 비염의 치료는 증상에 따라 선택된다.

자세한 내용은 " 알레르 기성 비염 "을 참조